智能医保审核系统

智能审核科技有限公司商业计划书1一、执行摘要11项目背景智能医保审核系统是一套由嵌入式实时研究所大数据研究实验室提出并开发的产品。项目一期主要是面向医保审核人员，能够以医学角度出发，根据医学要求、药品、检查项目的使用限制（包括禁忌、适用症等），对两定机构上传的特病门诊、住院的所有费用明细进行分析审核的系统，他将医保审核人员头脑中的“经验”抽取出来，完成自动审核，辅助进行医保基金管理，以减轻医保审核的负担，加快医保审核速度，从而加大医保审核范围并提升准确度，有效防止医保骗保等行为的发生。系统使用业务规则，能够将业务逻辑从具体程序代码中抽取出来，支持业务人员在业务系统之外，对规则进行修改、增加、删除等基本维护操作，并且能够根据定义好的规则，实现医保数据的审核，同时，借助大数据分析，完成规则的自学习，对规则库进行补充，实现规则库的自丰富。12产品分析智能医保审核系统是一个以通用为最终目标的分析审核系统。在项目一期中，我们的产品将主要针对医保领域进行试点运行，帮助医保定点机构进行医保的分析与审核，目前已在资阳医保局部署运行，并受到了好评。随着产品的进一步推广和完善，加之已有的研究技术，产品将面向多个领域进行智能审核分析，实现产品通用性。在后续发展中，产品研发部门也会对庞大的数据进行恰当的处理，挖掘数据的潜在价值，提取出就诊情况、疾病分布等信息，有望进一步为医疗领域做出贡献。产品以技术为核心，通过解决社会问题和挖掘数据潜在价值来获得用户群，而且技术的创新使其具有独特的优势：（1） 以医保领域为基础，解决现如今医疗保险基金被不正确的使用和支付等不规范问题；（2） 技术成熟，用户可根据实际需要配置，用于多种分析审核领域，具有通用性、普适性；

智能审核科技有限公司商业计划书2（3） 开发、运营成本较低；（4） 不仅具有经济效益，也具有社会效益；（5） 结合新兴的大数据技术，对当前海量的数据进行准确分析并挖掘出潜在价值。13市场分析随着医疗保险制度的改革与普及，医保这一重大民生福利支出所占的比重越来越大，根据中国医疗保险研究会2015年5月4日发布的基本医疗保险评估报告显示，截至2014年底，全国城镇基本医疗保险参保59774万人，比上年底增加2702万人；全国城镇医保基金总支出为80095亿元，同比增长178%，比例高于同年收入；职工医保、城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例基本都达到75%以上和70%左右，支付限额大体都达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。如此庞大的支出应更应当保证资金都用在了正确的位置，而目前医保补贴被非法使用、骗保情况时有发生。例如在2016年1月5日的“杭州市打击骗取社保基金违法犯罪工作新闻发布会”上披露，2015年杭州涉骗保案件金额达1300余万元，其中不少都是社区医院、药店与患者一同勾结骗取医保，通过开具大额账单来获取医保补贴，患者再收取回扣，或者在药店使用医保购买非药品。这一行为严重影响了医保体系的健康发展。今年杭州市发布的报告只是一个缩影，其实全国各地医保骗保的情况都十分严峻，这一情况多年前就引起了国家的重视，并逐年加大了打击力度。目前对医保违规行为的监控主要靠人工。医疗保险机构进行医疗费用监控主要采取以下三种方式：（1）首先通过在信息系统中对支出数据进行筛选、分析，发现问题后再进行详细审查；（2）接到举报后直接到现场进行检查或者是随机直接到现场进行抽查等；（3）医保部门采取了一定措施，控制医疗费用。如对住院人次平均医疗金额的限制，单病种医疗金额的限制，增加病人自付费的次数和金额等。对于医疗保险基金支出的实时稽核，目前劳动保障管理部门主要依靠医疗保险机构工作人员的经验，通过现场抽查和对医疗信息进行人工检查来实现。没有一套